Alexander Vitkovski (alev_biz) wrote,
Alexander Vitkovski
alev_biz

Самое страшное, что мы теряем людей трудоспособного возраста

В 2016 г. ВОЗ выпустила второе издание Сводного руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Согласно новым рекомендациям, пожизненной АРТ рекомендуется обеспечивать всех людей с ВИЧ, включая детей, подростков и взрослых, беременных и кормящих женщин независимо от клинического статуса или числа клеток CD4. Однако российские эксперты признают: лечить всех состоящих на учете пациентов для российского бюджета – пока непозволительная роскошь.

Самое страшное, что мы теряем людей трудоспособного возраста

В 2017 г. в России лечение получали 350 тыс. ВИЧ-инфицированных из 950. А современные комбинированные препараты недоступны подавляющему большинству пациентов. Мнением относительно того, насколько реалистичны планы Минздрава по дальнейшему расширению охвата лечением – до показателей, рекомендованных ВОЗ, о его качестве и ситуации с генерализацией эпидемии в России с Medvestnik.ru поделился глава Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский.



Затратная экономия


– Вадим Валентинович, по данным Минздрава, централизация закупок антиретровирусных препаратов уже сэкономила 4 млрд рублей, но все равно прирост количества получающих терапию недостаточен для покрытия потребности всех нуждающихся в ней. Каковы ваши прогнозы относительно дальнейшего роста доступности терапии?

– Пока даже с учетом снижения цены на препараты вследствие централизации закупочных аукционов, по самым оптимистичным прогнозам, речь идет о 50–70 тысячах дополнительных годовых комплектов, не более. Понятно, что для того, чтобы за те же деньги лечить больше людей, надо уменьшать стоимость годового комплекта. Наиболее простой для этого способ – закупка дженериков и использование монопрепаратов вместо более дорогих комбинированных, так называемых fixed-dose combinations, где в одной таблетке содержится суточная доза трех лекарств. Комбинации стоят дороже, чем содержащиеся в них вещества в отдельных таблетках, в связи с чем ФАС нередко пресекала попытки их закупить. Для бухгалтеров, пытающихся руководить здравоохранением, не важно, что дженерики – это копии старых лекарств, которые, как правило, дают больше токсических реакций, что вкупе с необходимостью принимать десять таблеток в день вместо одной увеличивает вероятность «схода» пациента с терапии или нерегулярного приема лекарств.

В итоге у нас растет смертность от СПИДа, и распространяются устойчивые к лекарствам штаммы вируса, в то время как в тех странах, где применяют современные препараты, и смертность, и частота возникновения резистентности снижаются. А значит, через три-пять лет нам понадобится закупать другие, возможно, намного более дорогие лекарства. Правда, есть надежда, что скоро появятся отечественные препараты, содержащие в одной таблетке два, а то и три действующих агента, что, на мой взгляд, может несколько улучшить ситуацию, если, конечно, их быстро зарегистрируют и включат в список ЖНВЛП, что иногда затягивается на годы.

До последнего времени был только один чисто российский антиретровирусный препарат – фосфазид, выпускавшийся под названием Никавир. В этом году зарегистрирован новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) элсульфавирин, «Элпида». Препарат был доведен до практики российской фирмой, хотя сама молекула изобретена не нами. Он еще не включен в перечень ЖНВЛП, но, думается, это надо сделать быстро. В прошлом году был наконец-то включен в закупочные перечни долутегравир, который в 2015 г. ВОЗ рекомендовала в качестве альтернативного препарата первого ряда для взрослых, распространив лицензию производства дешевого препарата на бедные страны. Но то, что проблема стоимости АРВ-препаратов будет актуальной и через десять лет, это совершенно точно.

Эпидемия продолжается


– С учетом прироста новых случаев инфицирования сколько российских граждан с ВИЧ будут нуждаться в лечении через пять–десять лет?

– За прошлый год, по предварительным данным, выявлено 104,5 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции. Это не намного больше, чем в 2016 году, что, правда, можно связать с увеличением охвата тестированием. Но эпидемия продолжается, и очевидных свидетельств улучшения нет. Сейчас в общем населении от 15 до 49 лет с диагнозом «ВИЧ-инфекция» живет каждый сотый. Среди мужчин в возрастной группе 35–39 лет – 3,3%. Но это только те, кого мы знаем. А по нашим предположениям, в возрасте 35–39 лет среди мужчин инфицирован каждый 25-й. В возрастной группе до 30 лет процент инфицированных женщин больше, чем у мужчин. Это объясняется тем, что женщины чаще заражаются половым путем и вступают в половые связи с мужчинами более старшего возраста. Все это указывает на то, что доля полового пути передачи среди гетеросексуального населения растет, и этот путь становится доминирующим. То есть идет речь о генерализации эпидемии. По нашим подсчетам, каждые пять лет число больных удваивается. И если сейчас официально выявленных живых пациентов с ВИЧ 950 тыс., а реально живет с ВИЧ около 1,3 млн, то лет через 10 в России будет не менее 5 млн ВИЧ-инфицированных. Иметь такой большой процент инфицированного ВИЧ населения, чья жизнь зависит от организации лечения, – крайне нежелательное развитие событий.

– Как вы оцениваете демографические потери от ВИЧ, текущие и будущие?

– С начала регистрации ВИЧ в России, то есть с 1987 г., умерли 276 тыс. больных. Причем средний возраст умерших пациентов – 35–40 лет. То есть мы теряем людей, завершивших образование, достигших пика профессионального мастерства, активного трудоспособного возраста. Надо надеяться, что большая часть больных лечение все-таки будут получать, по крайней мере, государство станет этого добиваться. Но думаю, что к тому времени, когда мы добьемся полного обеспечения лечением, мы уже потеряем до миллиона человек.

Самое страшное, что мы теряем людей трудоспособного возраста

Надежда на науку


– Есть шансы на появление в ближайшем будущем препаратов или методов, которые приведут к полному излечению ВИЧ-инфекции?

– По сравнению с 90-ми годами мы добились большого прогресса в области лечения ВИЧ-инфекции. Но я не разделяю идеи, пропагандируемой ВОЗ, что, если мы выявим 90% всех ВИЧ-позитивных в мире, назначим 90% из них постоянную антиретровирусную терапию и добьемся того, что у 90% получающих эту терапию не будет определяться ВИЧ в крови (цель «90-90-90»), то пандемия ВИЧ остановится. Это кажется мне утопией, ведь речь идет о том, чтобы обеспечить на десятилетия постоянной антиретровирусной терапией около 30 млн людей и добиться того, чтобы они пожизненно принимали лекарства. Да к тому же, следуя этой формуле, останутся 27% ВИЧ-инфицированных, которые будут продолжать распространять ВИЧ. Поэтому мы должны больше внимания уделять профилактике заражения и усиленно разрабатывать методы полного излечения от ВИЧ-инфекции.

Причина того, что ВИЧ неизлечим полностью, в том, что вирус «прячется» от современных химиопрепаратов в геноме человека. И когда прием противовирусных препаратов отменяют, он опять начинает свои копии продуцировать, и процесс развития СПИДа продолжается. Поэтому основная цель новых методов лечения – «достать» его там, в геноме. Напрашивается мысль, что от синтеза химических агентов мы должны перейти к поиску методов, которые наш президент назвал геномными технологиями.

Одна группа исследователей полагает, что нужен препарат, который активизирует вирус в геноме и заставит его «выбраться наружу». Другие считают, что надо воздействовать прямо на геном и вырезать из него гены ВИЧ с помощью ферментов, которые, в частности, обнаружены у бактерий, или просто блокировать эти гены.

Появилась и идея генотерапии путем искусственного создания генетически обусловленного иммунитета к ВИЧ-инфекции. Известный эксперимент с «берлинским пациентом» доказал, что это возможно. В 2007 г. Тимоти Рэй Браун прошел процедуру, известную как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для лечения лейкемии, выполненную группой врачей в Берлине. В качестве донора для него нашли человека гомозиготного по [CCR5] -Δ32. Эта генетическая мутация придает устойчивость к ВИЧ-инфекции, так как обусловливает отсутствие одного из рецепторов для прикрепления вируса к клетке. Облучение убило все старые клетки, а к новым вирус уже не мог присоединиться. До настоящего времени никаких признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции у «берлинского пациента» не выявлено.

Однако повторить этот опыт пока не удается. Хотя от одного родителя такой ген получили до 20% европейской популяции, но полную устойчивость от заражения половым путем имеют только те, кто получил его от обоих родителей, а таких только около 1%. С учетом остальных параметров подбора донора костного мозга такой метод слишком сложен. Поэтому сейчас развивают более доступный вариант, заключающийся в том, чтобы брать у людей с ВИЧ их собственные стволовые клетки, обрабатывать, превращая в клетки, невосприимчивые к ВИЧ, и возвращать назад в организм человека, чтобы они дальше продуцировали клетки, невосприимчивые к ВИЧ. Но будет ли идти речь о полном выздоровлении, мы пока не знаем, возможно, ВИЧ найдет другие цели. Известно, что некоторые его формы используют для прикрепления к клетке другие рецепторы. С другой стороны, возможно, этот подход можно использовать и для профилактики заражения ВИЧ.

Идей, как избавиться от ВИЧ, очень много, и в теории современные технологии позволяют это сделать, но везде есть сомнительные моменты, поэтому идут экспериментальные и клинические исследования. Все они, само собой, зарубежные, в нашей стране работы по ВИЧ-инфекции специально не финансируются, и если идут, то медленно. В США конкретно на исследования в области ВИЧ-инфекции выделяется 4 млрд долларов ежегодно. У нас ничего подобного нет, поэтому ждать, что мы кого-то обгоним, не приходится.

– Какими препаратами будут лечить пациентов завтра, через пять лет?

– Сейчас на стадии испытаний находятся препараты, назначаемые как «одна инъекция в месяц». Правда, не всем пациентам нравится, что это инъекция, некоторые предпочитают таблетки. В ближайшем будущем станут использоваться именно такие пролонгированные препараты. Естественно, они будут стоить гораздо дороже, и нам придется их внедрять не без труда и в борьбе с нашими экономистами, которые до сих пор не признают, что здоровье населения важнее капитала, и держат сотни миллиардов долларов в американских банках. У нас пока, увы, считается, что если закупить побольше дешевых таблеток, то проблема будет решена.

Разные подходы


– Есть ли глобальная разница в подходах к лечению ВИЧ-инфекции в России и в странах, считающихся относительно благополучными в этом отношении, в первую очередь Западной Европе?

– Основной подход, который отражен и в последних рекомендациях ВОЗ, это «лечение как профилактика». Это означает, что если максимально большое число людей будет получать антиретровирусные препараты, то в их крови вирус циркулировать не будет, они не заболеют СПИДом и будут практически не заразны для окружающих. Большинство европейских стран уже приближается к целевому показателю «90-90-90». Наш Минздрав к этой стратегии присоединяется, но пока в теории, так как средств в бюджете недостаточно. На практике мы всех выявленных пациентов с ВИЧ лечить не можем: в прошлом году выявлено 100 тыс. новых больных, а на лечение взято 60 тыс.

А ВОЗ считает, что надо давать антиретровирусные лекарства не только инфицированным, но и не зараженным ВИЧ людям, подвергающимся высокому риску заражения: половым партнерам, наркоманам, гомосексуалистам. Это значительно снижает риск заражения и распространение ВИЧ. Но этот подход удорожает борьбу с ВИЧ/СПИД. Даже в Европе не каждое государство берется оплатить препараты людям из групп риска. Пока это взяла на себя Франции. А в Германии и США также рекомендуют принимать такие лекарства для профилактики, но каждый должен сам за них платить.

У нас этот вопрос пока даже не обсуждался. И думаю, наши политики будут сильно возражать против того, чтобы выдавать лекарства неинфицированным людям из групп риска, например гомосексуалистам. Многие наши общественные деятели выступали против всех хорошо зарекомендовавших себя способов профилактики ВИЧ: полового просвещения, раздачи презервативов, и сейчас продолжают выступать против заместительной терапии и обмена шприцев среди наркопотребителей. В той же Европе, где работают программы снижения вреда, передача ВИЧ среди наркоманов очень низкая, а у нас уже больше 25% потребителей наркотиков инфицированы и распространяют эпидемию среди других групп населения. В результате ситуация с ВИЧ у нас по всем параметрам хуже, чем в постоянно «загнивающей» Европе. Боюсь, что наши политики до Страшного суда не признают, что косвенно виноваты в распространении ВИЧ в России, но тогда уже будет поздно...

Ласковый убийца


– В отношении гепатитов похожая ситуация?

– Наиболее распространенные у нас гепатит С и гепатит В – это совершенно разные инфекции, их не стоит смешивать. Есть еще несколько инфекций, называемых гепатитами, которые реже встречаются, но также не имеют между собой ничего общего.

Если говорить о ситуации с гепатитом C, то она серьезная, по разным оценкам, заражены этим вирусом 2–4 млн россиян, но все-таки эта ситуация лучше, чем с ВИЧ-инфекцией, по нескольким причинам. В эпидемиологическом плане заражение этим вирусом чаще всего связано с загрязненным инструментом для парентеральных вмешательств, он намного реже, чем ВИЧ, передается при половых контактах и от матери ребенку.

Прогноз при гепатите С также лучше, чем при ВИЧ-инфекции. Во-первых, у 20–30% заразившихся гепатит C сам излечивается, а от ВИЧ, кроме «берлинского пациента», пока больше никто не излечился. Во-вторых, при ВИЧ-инфекции до 20 лет с момента заражения вообще мало кто доживает, а при хроническом гепатите C опасные осложнения, такие как цирроз и гепатокарцинома, если они и развиваются, то позднее. И если при ВИЧ-инфекции такие факторы, как диета и образ жизни, не имеют существенного значения, то при гепатите С они, особенно алкоголь, играют важную роль.

Наконец, вирус гепатита С не встраивается в геном клетки, поэтому лечение, особенно антивирусными препаратами прямого действия, созданными по аналогии с антиретровирусными для лечения ВИЧ-инфекции, оказалось весьма эффективным. После относительно недолгого курса такой терапии наступает стойкое исчезновение вируса. Правда, исследователи еще спорят, идет ли речь о полном излечении, но результаты очень обнадеживают.

Нельзя сказать, что более ранние результаты лечения интерфероновыми препаратами были плохими, но большое количество инъекций, труднопереносимых, с массой осложнений и побочных эффектов, конечно, менее привлекательны для пациентов по сравнению с таблетками антивирусных препаратов прямого действия. Вопрос лишь в высокой стоимости такого лечения, еще недавно она достигала 700 тыс. рублей. Сейчас Минздрав закупает интерфероновые препараты, и их можно в принципе получить бесплатно, поэтому перед пациентами стоит непростой выбор. Дело запутывается еще и тем, что цена на антивирусные препараты в разных странах разная, уже есть и дешевые дженерики, и некоторые пациенты на свой страх и риск привозят эти лекарства из-за рубежа. Впрочем, большинство экспертов считают, что это ситуация временная и по аналогии с препаратами для лечения ВИЧ-инфекции через три-четыре года рыночная стоимость станет вполне доступной для всех. Ведь их надо принимать недолго, а не всю жизнь, как больным с ВИЧ-инфекцией. И, по счастью, большинство из тех, у кого есть хроническая инфекция вирусом гепатита C, еще некоторое время могут подождать с началом лечения, но, конечно, они должны постоянно наблюдаться у специалистов и соблюдать рекомендации по образу жизни.

Гепатит В – намного более заразное заболевание, чем ВИЧ-инфекция и гепатит С, хотя вирус передается теми же путями, но с гораздо большей интенсивностью. Но подавляющее большинство заразившихся выздоравливают, лишь у небольшого процента заболевание переходит в хроническую форму, при которой также может развиться цирроз и гепатокарцинома. По счастью, вакцинация против гепатита В очень эффективна и благодаря этому есть реальные перспективы полного искоренения этого заболевания. Однако для тех, кто уже болен хроническим гепатитом В, перспективы не более определенные, чем для больных ВИЧ-инфекцией: нет препаратов, полностью излечивающих заболевание; есть препараты, снижающие активность вируса, но необходим их постоянный прием, и не вполне ясно, будет ли наше государство когда-нибудь оплачивать это лечение.

Автор: Татьяна Бескаравайная





Ссылка на источник

Tags: ВИЧ, Минздрав, СПИД, инфекции, лекарства, медицина, пациенты, профилактика, социальные проблемы, эпидемия
Subscribe

Posts from This Journal “СПИД” Tag

Buy for 20 tokens
Глядя на своих детей, каждый из нас рад и спокоен, когда они здоровы, когда смеются, бегают, играют. Когда им не больно. Но есть те, кто видит боль своих детей каждый день, боится отвести глаза, чтобы не потерять своего ребенка, борется за его жизнь. Ирина и Николай Османовы просят Вас о…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments