Alexander Vitkovski (alev_biz) wrote,
Alexander Vitkovski
alev_biz

Чем нас лечат: Ингавирин

О веществе, которое выдавали за два лекарства сразу, о жизненно важном средстве, которое не признает формулярный комитет РАМН, а также об эпических баталиях двух гигантов фармацевтической индустрии за место на рынке и ваш кошелек (но не жизнь) рассказываем в рубрике, посвященной обзору эффективности лекарственных препаратов.

Ингавирин

По данным аналитики DSM Group Ингавирин занял первую строчку в списках самых продаваемых лекарств в январе, феврале и декабре 2016 года. В зимнее время растет число заболеваний ОРВИ и гриппом, и жители нашей холодной страны, беспокоясь за свое здоровье, тратят в сумме миллиарды рублей на препарат, обещающий защитить их от болезни. Но работает ли он на самом деле или его единственное достоинство — настойчивость маркетологов? Попробуем выяснить.



Незаменимый и непризнанный

Ингавирин присутствует в Государственном реестре лекарственных средств, в отличие от, например, Кагоцела. Более того, он даже имеет честь присутствовать в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Изначально список ЖНВЛП создавался для того, чтобы снизить цены на то, что больше всего нужно населению. Но то ли этот препарат не настолько жизненно необходим и важен, чтобы эти цены снижать, то ли уж слишком важен, а «зачем делать дешевле, если покупают и так», только цена за небольшую коробочку с семью капсулами составляет более 500 рублей.

Во всем мире лекарства сертифицируют последовательно и многоступенчато, производитель должен предоставить ряд исследований, доказывающих, что оно работает и соответствует международным стандартам производства — GMP (Good Manufacturing Practice). Сначала нужно проверить молекулу в пробирке, затем на культуре клеток, затем на животных и только потом на разных выборках пациентов. При этом выборки должны быть репрезентативны, то есть достаточно велики и разнообразны, ведь после их изучения нужно быть уверенными, что препарат поможет широкому кругу пациентов. При этом препарат может работать в пробирке или организме мышей, но быть полностью бесполезным в крови человека или вызывать у него тяжелые побочные эффекты, поэтому последнюю стадию никак нельзя исключать.

Чтобы избежать сознательной или случайной подтасовки результатов, международные нормы рекомендуют проводить клинические испытания с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого метода. Если ни врачи, ни пациенты до конца исследования не знают, кому достался настоящий препарат, а кому — «пустышка», подогнать данные под красивую таблицу им не удастся. Уважающий себя ученый не станет компрометировать свою работу сомнительными экспериментами и ловким жонглированием цифрами, которые могут развернуть выводы исследования на 180 градусов и дать ложноположительный результат. Другой тонкий момент — препараты-конкуренты. Каждый «новичок» должен сначала доказать, что он лучше существующих, иначе в чем его смысл? На рынке и так предостаточно препаратов, лечащих лучше плацебо. Поэтому международные нормы (например, Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации) предписывают в таких случаях сравнивать новый препарат с уже имеющимися.

В списках (не) значится

В России же прилавки ломятся от волшебных снадобий, продающихся без рецепта. Здесь уж речь не идет о жестком контроле. Кому-то «помогло» как плацебо, у кого-то организм справился сам, а дальше в силу вступает естественный отбор — игра, в которой побеждает та компания, чья реклама привлечет больше людей. Однако в случае с лекарственными препаратами важен не сам факт покупки: таблетка — это не картина на стене. Обычно ее покупают для того, чтобы она лечила болезни.

Но вопрос, лечит ли Ингавирин, прозвучав, повисает в воздухе. В обзорах Кокрановской (или Кохрейновской) библиотеки медицинских исследований, уважаемой медиками со всего мира, отсутствуют какие-либо статьи, подтверждающие его эффективность. Нет Ингавирина и в списках лекарств, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения. Неудивительно, что в западных странах его не продают, хотя, если он действительно работает не только в воображении доверчивых ипохондриков, доказательства, удовлетворившие международное сообщество, могли бы принести немалые суммы компании-производителю.

Представители Общества специалистов доказательной медицины, поддерживающего идею тщательной проверки эффективности лекарственных препаратов и методов, неоднократно негативно высказывались об этом препарате. «Кагоцел, Ингавирин, Оциллококцинум — препараты, которые при гриппе активно продвигаются. Они не имеют серьезных доказательств эффективности», — сообщил бывший президент Общества и кандидат медицинских наук Кирилл Данишевский в своем комментарии «Первому каналу», а доктор медицинских наук, член Формулярного комитета РАМН и нынешний президент организации Василий Власов называл Ингавирин типичным примером «бездоказательной фармацевтики», подчеркивая, что он был выброшен на рынок в период распространения свиного гриппа.

В противоречие с этими мнениями вступает заявление Александра Чучалина в интервью журналу «Огонек» о том, что «равного по силе воздействие препарата в мире нет, и вряд ли скоро будет». Правда, этот эксперт вовсе не независимый: академик активно участвовал в исследованиях препарата и был некоторое время руководителем группы его разработчиков.

Магия чисел

Часть статей на сайте Ингавирина в разделе «Публикации» является рекламными «одами», но рассматривать их мы не станем, как и доклады с конференций. Обратимся к академичным научным публикациям (хотя даже они перемежаются рекламными вклейками с изображением обсуждаемого препарата).

Заглянем в научные журналы, где опубликованы статьи о клинических испытаниях препарата (их список любезно предоставлен нам самим сайтом Ингавирина). Практически все они русскоязычные, низкокачественные, а некоторые даже не реферируются. Приведем несколько примеров. Импакт-фактор «Вопросов онкологии» равен 0,459, а журнал «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» имеет импакт-фактор в 0,248.

Импакт-фактор — показатель, отражающий частоту цитирования статей научного журнала за определенный период (как правило, два года). Например, для одного из самых крупных медицинских журналов The Lancet импакт-фактор составляет 44,0, а в среднем для хороших журналов он составляет 4.

«Русский медицинский журнал» по 2011 году имеет импакт-фактор 0,741, но, если посмотреть на двухлетний импакт-фактор РИНЦ, учитывающий только цитирования научными статьями, индексирующимися в базах Scopus, Web of Science или RSCI, мы увидим плачевную цифру в 0,089. В нем было рассмотрено действие препарата на выборку из 33 человек, не очень большую для исследований препарата. Его страницы являют не менее печальную картину: в статье «Изучение эффективности и безопасности нового препарата "Ингавирин"» и речи не идет о двойном слепом плацебо-контролируемом методе, когда ни пациент, ни врач не знают, кому дают плацебо, а кому — настоящий препарат. В таком случае исследователей можно обвинить в некорректности, ведь есть соблазн умышленно и возможность подсознательно повлиять на результаты (например, выдав пациентам большую дозу жаропонижающих и других средств симптоматического лечения или вовсе округлив численные показатели в желаемую сторону).

Кроме того, большое внимание в этом и ряде других исследований, даже использующих метод двойного слепого контроля, уделялось исчезновению симптомов лихорадки и воспаления, обычных защитных реакций организма, и только у 11 из 105 пациентов (треть получала Ингавирин, треть — другой препарат, треть — плацебо) исследовалась скорость исчезновение вируса со слизистых оболочек под воздействием препарата, восемь же было взято для тестирования плацебо. А из 33 человек группы Ингавирина несложно отобрать 11 (так же, как и 8 из 39 из группы плацебо), у которых сроки выздоровления будут различаться по чистой случайности или из-за особенностей организма. Интересно также заметить, что в статье сначала упоминается, что диагнозы всех 105 участников подтверждены лабораторно, а потом говорится, что для исследований действия препарата и плацебо на элиминацию вируса взяли только 11, «у которых исходно был изолирован вирус гриппа», и 8 человек (изолирован ли вирус у них, непонятно, и если нет, то как же «лабораторное подтверждение»?) соответственно.

Еще три статьи на сайте препарата представляют собой результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Первая оценивает влияние лекарства на скорость выздоровления подростков с гриппом и ОРВИ на выборке из 180 человек (по разным причинам несколько участников были исключены, и до конца дошел 161 человек). В этой статье, опубликованной в журнале «Вопросы практической педиатрии» (импакт-фактор РИНЦ — 0,250) представлены графики, сравнивающие срок исчезновения симптомов в группе Ингавирина и плацебо. Кашель в первой группе прошел через 5,4 суток, а во второй — через 6,8 суток, быстрее исчезли симптомы фарингита, а «продолжительность ринита также была несколько меньше, при отсутствии статистически значимых различий с группой плацебо» (напомним, что для появления на рынке средство стоит сравнивать не только с плацебо, но и с уже существующими лекарствами, эффективность которых уже доказана). Сразу после списка литературы в этой работе следует разворот с рекламой Ингавирина.

Другая статья, вышедшая в журнале "Пульмонология" (импакт-фактор РИНЦ 0,893), рассказывает об исследовании профилактических свойств препарата на выборке из 400 человек, контактировавших с заболевшими гриппом. В результате принятых мер в группе Ингавирина за 37 дней заболело лишь 15 из 200 человек, тогда как в группе плацебо — 32 из 200, на основании чего делается вывод о коэффициенте эффективности Ингавирина в 63%. Данные о соотношении пола и возраста участников в каждой из групп не указаны, хотя эти показатели могут влиять на иммунитет (к примеру, пожилые люди могут в течение переболеть многими штаммами и приобрести устойчивость к ним, в отличие от молодых). Раздел «Обсуждение» опять проиллюстрирован вклейкой с рекламой Ингавирина. Также статья называет активный компонент препарата «аналогом природного пептидоамина, выделенного из нервной ткани морского моллюска Aplysia californica», но не сообщает, на что этот компонент действует у вируса, и как он связан с антивирусным иммунитетом у самого моллюска. Этой информации о пептидаминах мы не нашли и в тематическом обзоре Journal of General Virology (импакт-фактор 3,39) об антивирусном иммунитете у морских моллюсков, в отличие от упоминаний о ряде других механизмов их защиты.

Еще одна работа, основанная на двойном слепом плацебо-контролируемом методе исследования (на этот раз с иным первым автором, чем две предыдущие), опубликована в «Российском вестнике перинатологии и педиатрии» (импакт-фактор 0,421). Выборку составили из 310 детей 7-12 лет, у которых грипп и респираторно-вирусные заболевания были диагностированы клинически, а не лабораторно. Сравнив скорость исчезновения симптомов (кашель, повышенная температура, катаральный синдром, пониженный аппетит, нарушения сна и др), исследователи сделали выводы в том числе и об «ускоренной элиминации вирусов», которых, однако, лабораторно ни до, ни после лечения не диагностировали, в отличие, к примеру, от предыдущей рассмотренной нами работы. Но в третьей работе есть и то, что объединяет ее с другими — вклейка с рекламой Ингавирина.

Вирусология и ее вопросы

Другая статья из того же списка публикаций на сайте удостоила своим посещением журнал «Российская стоматология» с импакт-фактором 0,139. Допустим, стоматология — довольно узкая область, где цитируемость по определению не может быть высокой. Но рядом с названием журнала даже не стоит пометка «рецензируемый». Это никакому оправданию не поддается: если журнал узкоспециальный, это еще не значит, что статьи не должны перед публикацией проходить отбор, который производят не издатели, а коллегия экспертов-профессионалов. Похожая ситуация и с журналом «Терапевтический архив», импакт-фактор которого, однако, намного выше и составляет целых 0,693 цитирования на статью.

У журнала «Вопросы вирусологии», где была также опубликована одна из статей, размещенных на сайте препарата, импакт-фактор составляет 0,415. Хотя журнал и является рецензируемым, в нем же была опубликована и статья о неэффективности Ингавирина в нетоксичных для клеток концентрациях (по крайней мере, так сообщается в ряде источников, полного текста самой статьи «Львов Д.К., Бурцева Е.И., Прилипов А.Г. и др. «Изоляция 24.05.2009 и депонирование в Государственную коллекцию вирусов (ГКВ №2452 от 24.05.2009) первого штамма А/IIV-Moscow/01/2009(H1N1)swl, подобного свиному вирусу А(H1N1) от первого выявленного 21.05.2009 больного в Москве», Вопросы вирусологии, 2009, №5, стр.10-14» найти не удалось, а в абстракте статьи Ингавирин не упомянут вовсе).

Пожалуй, один из самых высокоимпактных журналов, до появления на страницах которого «снизошла» статья про Ингавирин, стал Pharmaceuticals (Basel). Сейчас его импакт-фактор составляет 5,30 — вполне приемлемый для медицинского журнала уровень, однако на момент публикации статьи (2011 год) этот показатель был равен всего 1,42, и это при том, что для медицинских журналов приличные импакты начинаются с цифры 4.

«Из чего же, из чего же?», или «Двое из ларца»

Действующее вещество препарата обозначено как 2-(имидазол-4-ил)-этанамид пентандиовой-1,5 кислоты. На какой белок-мишень вируса действует эта молекула, непонятно. Многочисленные статьи ответа на этот вопрос не дают.

Интересно отметить, что одно и то же вещество в одинаковой форме изначально позиционировалось производителями — компанией «Валента Фарм» — как два разных препарата, Дикарбамин и Ингавирин, что вскоре после выпуска этих средств в продажу было признано незаконным согласно ФЗ от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Сравнение описаний Дикарбамина и Ингавирина тоже приводит к любопытным результатам. Одно и то же вещество в зависимости от упаковки начинает вести себя по-разному, например то «доступными способами в крови не определяется», то, напротив, «определяется через 10 минут в плазме крови», защищает то от вирусных заболеваний, то от последствий химиотерапии (причем оба препарата относятся к группе противовирусных и противовоспалительных средств). Лицензия Дикарбамина была отозвана в 2013 году.

Ингавирин против Арбидола: вторая лига

Но настоящий (правда, вовсе не героический) эпос разворачивается вокруг битвы препарата с другим титаном фармацевтической индустрии — Арбидолом. Практически во всех статьях, оценивающих эффект Ингавирина на людей, больных гриппом, на клетки, животных и вирусы в пробирке, сравнение производится с плацебо и уже известным препаратом. И в каждом исследовании, которое проводят специалисты, разработавшие Ингавирин, в этой схватке неизменно побеждает он: препарат, по их словам, и менее токсичен, и эффективнее в разы. Однако в статьях, где Ингавирин признается неэффективным в безопасной для клеток концентрации, уступает другим препаратам и не помогает при профилактике заболеваний и где победу неизменно одерживает Арбидол, в авторах значатся изобретатели и производители Арбидола. К слову, уровень научных журналов, где эти статьи публикуют, не сильно отличается. Часто они даже одни и те же, как, например, уже обративший на себя наше внимание «Вопросы вирусологии». Сама же токсичная концентрация Ингавирина в них различается не меньше, чем в пять раз: по данным вышеупомянутых статей, размещенных на сайте Арбидола, она равна 200 мкг/мл, а публикации от сторонников Ингавирина заявляют о первых заметных деструктивных изменениях при концентрации в 1000 мкг/мл. Некоторые ссылки, стоящие напротив утверждений о его безопасности, и вовсе ведут не на научные работы, а прямиком на инструкцию. Рубеж токсичности Арбидола в зависимости от статьи тоже «плавает» в диапазоне от 3 до 25 мкг/мл.

Рекомендация: лучше не использовать

Таким образом, убедительных доказательств эффективности Ингавирина найти не удалось. Но окончательное решение о том, стоит ли доверять таким исследованиям и отдавать ли деньги за Ингавирин в аптеке, принимает, конечно, потребитель. Как оказывается на поверку, он доверяет не ученым и специалистам, а маркетологам, которым удалось продать 460 тысяч упаковок только за 2010 год (объемы продаж тогда составляли 220 миллионов рублей). Спустя годы Ингавирин все еще продолжает свое триумфальное шествие по прилавкам. И пока эксперты из РАН бьют тревогу, выступая даже на «Первом канале», этот препарат держит лидерские позиции в списке самых продаваемых лекарств в зимние месяцы, покидая первую строчку в топе лишь со сменой сезона, когда страх перед гриппом отступает вместе с зимними холодами.

Автор: Екатерина Мищенко





Ссылка на источник

Tags: знания, исследования, лекарство, медицина
Subscribe

Posts from This Journal “лекарство” Tag

Buy for 20 tokens
Глядя на своих детей, каждый из нас рад и спокоен, когда они здоровы, когда смеются, бегают, играют. Когда им не больно. Но есть те, кто видит боль своих детей каждый день, боится отвести глаза, чтобы не потерять своего ребенка, борется за его жизнь. Ирина и Николай Османовы просят Вас о…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments