Alexander Vitkovski (alev_biz) wrote,
Alexander Vitkovski
alev_biz

Categories:

COVID-19 и неврология

Коронавирусы известны своей способностью поражать нервную систему и вызывать различные неврологические расстройства, которые были описаны при MERS-CoV и SARS-CoV-1.

COVID-19 и неврология

С увеличением количества пациентов, заболевших (и переболевших) новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, улучшается и наше понимание спектра ее неврологических проявлений. Мы уже писали об этом и теперь представляем вашему вниманию обновленный и более подробный обзор неврологических проблем, возникших вследствие COVID-19, с описанием их патофизиологии и возможного лечения. Обзор был опубликован на днях в журнале JAMA Neurology.



Как сообщается в различных клинических случаях, пути проникновения вируса SARS-CoV-2 в нервную систему и тканевые мишени могут сильно отличаться друг от друга. Вирус способен вторгаться в нервную систему по механизму транссинаптического переноса (похожего на транспорт нейромедиатора). Он способен инфицировать эндотелий (внутреннюю выстилку) сосудов или мигрировать внутри лейкоцитов сквозь гематоэнцефалический барьер.

COVID-19 и неврология
Распространение в мозге «входных ворот» для нового коронавируса SARS-CoV-2 – рецепторов ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE2)

Потому и клинические проявления со стороны нервной системы несколько разнятся. К самым часто описываемым среди них относятся головные боли и потеря обоняния, но возникают и инсульты, нарушения сознания, судороги и лейкоэнцефалопатия (поражение белого вещества мозга).

Хитрые по природе


Коронавирусы (CoV) – это крупные РНК-вирусы, покрытые оболочкой и имеющие три разновидности: альфа-коронавирусы, бета-коронавирусы и гамма-коронавирусы. Они способны поражать людей, многочисленные виды животных и, как правило, вызывают заболевания верхних или нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Тем не менее у некоторых из них есть и особая «любовь» к нервным тканям (тропность), поскольку там также содержатся те рецепторы, при помощи которых вирус может проникать в нейроны.

Среди всех хорошо изученных коронавирусов, которые способны инфицировать людей, включая человеческий коронавирус (HCoV), тропны к нервной ткани три вида: HCoV-229E, HCoV-OC43 и SARS-CoV-1.

Нейроинвазивный потенциал HCoV-OC43 удалось изучить особенно хорошо. Он прекрасно чувствует себя в культурах нервных клеток in vitro, причем, чувствительны к нему не только нейроны, но и глия (олигодендроциты, астроциты, микроглия). В мышиных моделях HCoV-OC43 может через обонятельные нейроны (интраназально) проникать в центральную нервную систему (ЦНС) интраназально и быстро по ней распространяться. И повреждение нейронов вызвано именно прямым, вирус-опосредованным, а не иммуно-опосредованным повреждением.

С клинической точки зрения это превращается в энцефалит и преходящий вялый паралич, рассеянный склероз (РС), вирусная природа которого доказывается с помощью присутствия вирусной РНК в тканях головного мозга при вскрытии. Хотя механизм потенциальной демиелинизации при HCoV-OC43 неизвестен, он может быть связан с адаптивным иммунным ответом против вирусных антигенов, которые перекрестно реагируют с антигенами миелина.

Во время пандемии атипичной пневмонии 2002-2003 гг., вызванной вирусом SARS-CoV-1, у некоторых пациентов также регистрировались неврологические осложнения. Группа исследователей из Тайваня сообщала о 3 случаях аксонального варианта синдрома Гийена-Барре и 5 ​​случаях ишемического инсульта. Также был описан клинический случай эпиприпадка у пациента с положительным результатом полимеразной цепной реакции цереброспинальной жидкости на SARS-CoV-1. Кроме того, вирус обнаруживался в тканях головного мозга людей с SARS при вскрытии с, особенно в цитоплазме нейронов коры и гипоталамуса. В мышиных моделях SARS-CoV-1 попадал в ЦНС также через обонятельную луковицу и быстро распространялся транссинаптическим способом. Инфекция вызывала значительное повреждение нейронов и смерть без значительной воспалительной инфильтрации.

Ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV) впервые проявился в 2012 году, и с того момента удалось зарегистрировать около 2494 случаев с уровнем смертности в 34,4%. В отличие от SARS-CoV-1 и SARS-CoV-2, MERS-CoV для того, чтобы проникнуть в клетку, связывается с рецептором дипептидилпептидазы 4. Этот рецептор в больших количествах присутствует в эпителиальных тканях, эндотелии сосудов и головном мозге. Соответственно, из неврологических симптомов у пациентов присутствовали головная боль, нарушения сознания и судороги, а также в тяжелых случаях – острый диссеминирующий энцефаломиелит, энцефалит и обширные ишемические инсульты. Тем не менее, сам вирус в ЦНС человека обнаружить не удавалось.

«Доктор Зло»


Вирус SARS-CoV-2 очень похож по своей структуре на SARS-CoV-1. Оба вируса имеют шипиковые белки на поверхности для связывания с рецептором ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE2) хозяйских клеток млекопитающих, а затем используют фермент (трансмембранную протеазу TMPRSS2) для проникновения внутрь. Присутствие рецептора ACE2 в тканях определяет тропность вируса. У людей рецептор экспрессируется в эпителии дыхательных путей, клетках почек, тонкой кишке, ткани легких и эндотелии сосудов по всему организму, в том числе в ЦНС (хотя пока о «местах» мозга с наибольшим количеством ACE2 не до конца понятно).

ACE2 экспрессируется как в нейронах, так и в астроцитах и ​​олигодендроцитах. Он сконцентрирован в черной субстанции, желудочках, средней височной извилине, задней поясной извилине и обонятельной луковице. На культуре нейронов показали, что ACE2 экспрессируется как на поверхности клеточной мембраны, так и в цитоплазме. Такой расклад вызывает опасения, что SARS-CoV-2, подобно SARS-CoV-1, обладает немалыми возможностями для инфицирования нейронов и глиальных клеток по всей ЦНС.

Тем не менее пока неясно, можно ли назвать SARS-CoV-2 нейротропным для людей. Потенциально проникнуть в нервную систему вирус может несколькими путями: с помощью транссинаптического переноса от больных к здоровым нейронам, через обонятельный нерв, через инфицирование эндотелия сосудов или с помощью миграции зараженных лейкоцитов сквозь гематоэнцефалический барьер.

Информации о неврологических проявлениях у пациентов с COVID-19 не очень много. В исследовании, проведенном в Ухане, говорилось о симптомах со стороны нервной системы у 214 пациентов, госпитализированных с подтвержденным COVID-19. Во французском систематическом исследовании отмечались неврологические симптомы у 49 из 58 пациентов, который включали спутанность сознания, энцефалопатию и признаки поражения двигательного кортикоспинального тракта при обследовании. Кроме того, у них выявлялось нарушение кровоснабжения мозга.

Наиболее распространенными неврологическими симптомами при COVID-19, судя по частоте упоминаний, оказались головная боль, а также потеря вкуса и обоняния. Другие описания включали инсульт, потерю сознания, кому, эпилептические приступы и энцефалопатию.

Возможно, SARS-CoV-2, как и его ближайшие «сородичи», может проникать в ЦНС, и потенциальный энцефалит (воспаление мозга) становится в этом случае большой проблемой. Тем не менее в настоящее время нет прямых доказательств вторичного энцефалита по отношению к SARS-CoV-2. Случай менингоэнцефалита у пациента с подозрением на COVID-19 последний раз был зарегистрирован в Японии. На МРТ у пациента с головной болью, лихорадкой и судорогами выявились диффузное повышение сигнала, что говорило об отеке, в правой височной доле, атрофия гиппокампа и вентрикулит, а в цереброспинальной жидкости обнаружили РНК SARS-CoV-2.

Из тяжелых поражений авторы часто сообщают об острых сосудистых событиях. Пациенты, у которых развивалось нарушение цереброваскулярного кровотока, были значительно старше и более склонны к осложнениям после COVID-19 из-за коморбидности (сочетании разных заболеваний). Однако исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что у молодых пациентов (моложе 50 лет) также развивались инсульты в бассейнах магистральных сосудов при диагнозе COVID-19. То есть, видимо, уязвимость не зависит от возраста.

Патофизиология повышенного риска развития острой цереброваскулярной патологии, вероятно, многофакторная. Если обобщить результаты лабораторных анализов у ​​пациентов, то можно отметить значительное повышение лейкоцитов, уровней С-реактивного белка, D-димера, ферритина и лактатдегидрогеназы. Тяжелые случаи характеризовались повышенными уровнями маркеров воспаления и гиперкоагуляцией (повышением свертываемости крови).

Инфицирование сосудистых эндотелиальных клеток и последующее повреждение сосудов также может увеличивать риск развития ишемических и геморрагических инфарктов. К слову, многие инфекции это умеют, часто «действуя» через системное воспаление, тромбоз или васкулит. На вскрытии людей, умерших от SARS-CoV-1, часто находили системный васкулит (воспаление всех сосудов) и васкулит венул в мозге.

Возможное лечение неврологических расстройств


В настоящее время существует множество различных препаратов, которыми пытаются лечить пациентов с COVID-19. Оставим за скобками их недоказанную эффективность и расскажем об их действии относительно нервной системы.

Хлорохин и гидроксихлорохин

Хлорохин и гидроксихлорохин, первоначально разработанные как противомалярийные препараты, предотвращают окисление эндосом, что может останавливать проникновение вируса в ЦНС через ACE2. Но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в настоящее время рекомендует проявлять осторожность при использовании этих препаратов из-за их потенциальной кардиотоксичности. Неврологические же побочные эффекты включают раздражительность, психоз и периферическую нейропатию.

Тоцилизумаб

Тоцилизумаб представляет собой моноклональное антитело к рецептору IL-6, которое ограничивает высвобождение цитокинов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями. Имеются ограниченные ретроспективные данные, свидетельствующие о возможной пользе этого препарата при COVID-19, поскольку он ограниченно может проникать в ЦНС из-за гематоэнцефалического барьера. Неврологические побочные эффекты могут проявляться в виде головной боли и головокружений, редки сообщения о мультифокальной церебральной тромботической микроангиопатии.

Ремдесивир

Ремдесивир – это ингибитор вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Данные in vitro показали, что он довольно мощно блокирует SAR-CoV-2. При ранних клинических наблюдениях также выявилась некоторая польза. О потенциальных неврологических побочных эффектах говорится мало, а клинические испытания на данный момент продолжаются.

Текст: Анна Хоружая





Ссылка на источник

Tags: вирусы, диагностика, инфекции, медицина, мозг, неврология, нейроновости, эпидемия
Subscribe

Posts from This Journal “нейроновости” Tag

promo alev_biz october 13, 12:29 1
Buy for 20 tokens
Ванечке Новышу всего два годика. Половину своей только начавшейся жизни он борется с онкологией. Опухоль желточного мешка крестцово-копчиковой области с врастанием в канал спинного мозга, с метастазами в подвздошные и паховые лимфоузлы – именно так звучит диагноз малыша. Благодаря…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments